INFORMACION DEL AFILIADO
Información Personal
Foto para registro
(JPG o PNG, máx 2MB)
Tipo de Identificación:
Tipo de identificación
Cédula de Ciudadanía
Cédula de Extranjería
Passaporte
Registro Civil
Tarjeta de Identidad
Permiso Especial
Número ID:
Nombres:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Selecciona género
HOMBRE
MUJER
Estado Civil:
Selecciona estado civil
CASADO
SOLTERO
UNIÓN LIBRE
VIUDO
DIVORCIADO
Tarjeta Profesional:
Tiene Consultorio:
SI
NO
Acepta Deberes:
Consultar deberes aquí
SI
NO
Autoriza Públicar Información
del Consultorio en el Portal Web:
SI
NO
Autoriza la Política de
Tratamiento de Datos Personales:
Consultar política aquí
SI
NO
Copia del documento de identidad
(PDF, máx 2MB)
Copia de la Tarjeta Profesional
(PDF, máx 2MB)
